上海，從去年下半年啟動了新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，由基層的社區(qū)醫(yī)院自下而上，為的就是解決老百姓“看病難”和“看病貴”的問題。那么，此次試點的“分級診療”模式都有哪些亮點？又能多大程度上緩解了醫(yī)療資源緊張呢？

近日，《1/7》記者專訪上海市醫(yī)改辦副主任許速，讓專家為我們答疑解惑。 許速，上海市醫(yī)改“閔行模式”的創(chuàng)立者。現(xiàn)任上海市衛(wèi)生局副巡視員，上海市醫(yī)改辦副主任。 

記者：社區(qū)的改革對于醫(yī)改來說，意義體現(xiàn)在哪里？ 

許速：社區(qū)的改革它應(yīng)該是總體改革的一個核心，一個基礎(chǔ)，如果他不改革，三級醫(yī)院很多的下沉，包括老百姓能夠就近的一些服務(wù)，包括一些應(yīng)該不同定位的，不同資源都利用不起來。關(guān)鍵的問題是我們現(xiàn)在的資源本身是緊缺，但是我們利用的不合理也是非常突顯。利用不合理的問題在于，他沒有一個很好的導向，包括老百姓需求的滿足，不同定位和不同需求的這一種滿足。基于這個現(xiàn)實問題進行分級診療改革，這樣就給高和低，通過篩制，大的在哪里，中的在哪里，小的在哪里，這樣老百姓就比較清晰。 

亮點一：延伸處方——基于藥企（目前主要是國藥集團、上藥集團）配送服務(wù)基礎(chǔ)上實行，社區(qū)患者有需求，通過家庭醫(yī)生開處方，處方單直接傳送至藥企，再通過站點取藥直接配送至患者家中。對診斷明確的慢性病，一次可以開具2周—4周乃至8周的藥量。 

記者：“延伸處方”就是這樣應(yīng)運而生的？ 

許速：我們從數(shù)據(jù)上來分析，上海每年老百姓就診的一些總體的就診頻次，去年是2億4人次，社區(qū)大概去年是8000多，大概是在三分之一左右。三級醫(yī)院的就診，他實際上也是占了有三分之一還要多的這個量。那對三級醫(yī)院的就診人群我們要進行分析，就是說三級醫(yī)院他是優(yōu)質(zhì)資源，那對于優(yōu)質(zhì)資源來說，對他定位來說他應(yīng)該是要解決一些疑難和復雜的一些問題。但是我們分析數(shù)據(jù)，非常容易地看到，大概有25%到30%的人群，他就是去三甲醫(yī)院開藥的。這個問題是什么？就是社區(qū)，我們是實行的基本藥品制度。 

記者：社區(qū)醫(yī)院處方是受權(quán)限的限制的。 

許速：我們在這次改革過程中，我們針對這個問題，是不是可以考慮，我們針對這一部分人群，診斷清晰的，療效是好的，病情是穩(wěn)定的，用這個藥長期必須用下去，而且是安全的。那是不是不用去了？我們就考慮，我們稱之為“延伸處方”。那延伸處方我們現(xiàn)在試點下來看，這個功能是可以滿足，同時老百姓可以得到實惠。為什么？就一級醫(yī)院和三級醫(yī)院大概收費體系不一樣的。 

記者：對，他便宜了。 

許速：價格體系不一樣，而且優(yōu)惠政策不一樣，那三級醫(yī)院的掛號費跟一級醫(yī)院的掛號費它不一樣，我們現(xiàn)在是9塊三級醫(yī)院要18塊，那這個價格的差，同時一級醫(yī)院在社區(qū)我們早就規(guī)定了，希望老百姓在社區(qū)，他所有的掛號費是醫(yī)保給他全買單的，他個人不用支付的。那這樣一來以后，老百姓在家門口拿到他需要的藥，費用還便宜，同時他也不要擠公交，也不要擠在那邊排隊，去湊這熱鬧。 

記者：但是說起來老百姓是得到實惠了，但是會不會切割掉這些二三級醫(yī)院的奶酪呢，不去他那邊拿藥？ 

許速：這個是跟上海總體的改革，他是聯(lián)動的。根據(jù)國家的一個政策，藥品它一定是要取消零加成。上海去年已經(jīng)是取消了5%，今年我們按照市委市府的要求，我們把藥品加成全部要取消的。藥品加成取消以后，會產(chǎn)生一個問題，這個問題是什么？就是醫(yī)院原來的藥品是它的利潤，現(xiàn)在是變成他的成本，就是說如果是變成他的成本，藥品它沒有加成，他一定是沒有收入。那這些我認為還不重要，關(guān)鍵的問題是讓老百姓得到實惠。我覺得老百姓對一個常年需要用藥的時候，我們延伸處方我覺得可以使老百姓用藥可以便捷，同時我認為也是可以經(jīng)濟，他費用畢竟，我覺得開一次藥大概可以降低十幾塊錢。 

記者：省錢省時省力，實惠是非常實在的。那么“送藥上門”，物流問題怎么解決？ 

許速：我們國藥上藥的物流，按照B TO C的方式，我們付完款，電子處方審核以后，用藥沒問題，完了以后我們把處方就給他，他通過他的物流體系，配送，他不會加重企業(yè)的負擔。 

記者：物流會產(chǎn)生成本，量一大以后，他的這人力成本也會上升，這些成本由誰來承擔呢？ 

許速：我認為不是說提高他成本，實際上來說他這一種物流的管理體系，按照物流的集中供應(yīng)，他是降低他成本，不是提高他成本，因為他是集中供應(yīng)。而集中供應(yīng)他有集中供應(yīng)的優(yōu)勢，通過他的供應(yīng)鏈體系，實際上這種社會化專業(yè)化的這種物流供應(yīng)體系，他應(yīng)該是把成本降低。 今后政府試點以后肯定是要放開，這個我覺得這就是一個現(xiàn)代物流體系，“互聯(lián)網(wǎng)+”以后形成的一個總體的社會成本的降低，我認為他能做到?，F(xiàn)在我們剛剛開始，我覺得量已經(jīng)起來了。我們從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)庫里統(tǒng)計，隨著我們簽約病人數(shù)量的增多，老百姓這個需求，我們目標就是三級醫(yī)院的三分之一的病人下沉了，那這個量我覺得就可以了。

亮點二：“分級轉(zhuǎn)診”——只要在簽約家庭醫(yī)生處完成首診，都將享有全程健康管理、優(yōu)先就診或轉(zhuǎn)診、慢病長處方、延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)用藥等優(yōu)惠服務(wù)。居民需要轉(zhuǎn)診，在社區(qū)進行預約就診，對需要在上級醫(yī)院完成的臨床檢查，可以在社區(qū)直接完成預約和收費;居民轉(zhuǎn)診回來，對其進行延續(xù)治療。 

記者：我們新的社區(qū)綜改還解決了一個難題，就是掛特需門診這樣的一些權(quán)力的下放？ 

許速：這一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，實際上我們是形成了“1+1+1”的組合，就是老百姓可以選擇一個是家門口的社區(qū)，選擇一個區(qū)域內(nèi)的二級綜合性醫(yī)院，還可以任意選一個上海的三級醫(yī)院，根據(jù)自己的習慣和疾病的不同，他可以這么選擇。在這一個組合內(nèi)，他可以自由的就診。但是他有希望到其他的醫(yī)院去，也是可以的，他通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。 實際上我們做這一些不是限制老百姓的就醫(yī)自由，而是規(guī)范老百姓的就醫(yī)秩序，使他更便捷，使我們醫(yī)療的資源利用更合理，不要不合理，無序的利用，所以我們是這個目的。上海的專家號50%必須先讓我們簽約居民能夠享受，還有在50%的時間，到了這個時間，你老百姓簽約居民沒有用完，他可以放到社會上去，還可以繼續(xù)放到社會上去使用。 

記者：好像他的費用也比在三級醫(yī)院掛號也便宜不少是吧？ 

許速：最近，上?？赡軙雠_統(tǒng)一的掛號的這個規(guī)范，要確保號源這個公共資源，讓老百姓能夠公平平等。我們通過信息系統(tǒng)，通過軟件，通過我們即將要出臺的我們對于這一塊號源管理的一些規(guī)范，我們是要讓它這個資源要公平的來享受，堅決不能把這個資源作為一種某一些社會的公司的謀利工資，我們不能這么做。 

 l  家庭醫(yī)生是改革的關(guān)鍵 

記者：我們也看到，一些權(quán)利的下放對家庭醫(yī)生的要求也更高了，那么我們的社區(qū)醫(yī)療隊伍能夠滿足醫(yī)改的需求嗎？ 

許速：我明白你的意思，家庭醫(yī)生他是一個從發(fā)達國家來說，從西方來說，他是一個非常成熟的體系。家庭醫(yī)生總體的體量占總體醫(yī)生量，美國大概是在60%，德國是在將近45%，荷蘭他們都是在50%左右。上海目前家庭醫(yī)生的缺口還是比較大，我們考慮第一個是對家庭醫(yī)生進行規(guī)范的培訓，另外最重要的，就是對家庭醫(yī)生的工作機制，要進行調(diào)整。 所以我們這一次從家庭醫(yī)生的薪酬，包括建立家庭醫(yī)生新的一種生產(chǎn)責任關(guān)系，實際上來說家庭醫(yī)生今后他作為他這項工作來說，變?yōu)樽陨肀旧碜晕业男枰?，他這個工作就是他自己愿意去干，而且作為他生活不可缺失的一個組成部分，實際上我們這一些都做了調(diào)整。所以我們認為，這種機制調(diào)整好了，加上我們家庭醫(yī)生的培訓做好了，很多的家庭醫(yī)生他會愿意到社區(qū)來。 

記者：那在這個機制調(diào)整當中，什么東西是重點呢？ 

許速：實際上我認為最重要的是調(diào)整家庭醫(yī)生的生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系。實際上我們這一次改革最核心的問題我們解決了一個量化的價值尺度，就是變化工作量。比如說做一個高血壓管理，他就算十個工作量，或者是二十工作量，每一個標化工作量，政府給他撥多少錢，已經(jīng)建立了撥付機制。另外一個問題就是，做每一個變化工作量，家庭醫(yī)生可以提取多少報酬，也都解決了。那這兩個解決以后，我們就很清楚，家庭醫(yī)生在自己的責任區(qū)域內(nèi)，根據(jù)他的人口，根據(jù)他的結(jié)構(gòu)，實際上我們可以算出他應(yīng)該要每年完成多少工作項目，有多少個標化工作總量，政府要給予多少資源，他在這個傾斜資源的基礎(chǔ)上，他可以拿到多少報酬。那這樣一來以后，家庭醫(yī)生的工作界面，他的工作責任，和工作以后拿到的預期，和他除了這個收入以外他的成就感，價值的體現(xiàn)，他就會突現(xiàn)出來。 我覺得這一輪的改革和過去的改革不一樣，這一輪的改革我講的是突現(xiàn)家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生作為改革主體，解決家庭醫(yī)生的生產(chǎn)責任關(guān)系，過去這種責任關(guān)系他是一種行政體制的這種關(guān)系，家庭醫(yī)生為院長負責，院長為局長負責，實際上我們現(xiàn)在的體制，家庭醫(yī)生為自己負責，為老百姓負責。為自己負責體現(xiàn)在你首先為老百姓負責，那這一種生產(chǎn)體系改革以后，我認為是改革的關(guān)鍵。 

記者：而且我們在這次采訪中也看到了，家庭醫(yī)生和患者之間的醫(yī)患關(guān)系，是非常和諧的。 

許速：我覺得，政府通過這樣一種政策，讓老百姓有一個人幫他管健康，就是守護健康，守護幫他來進行服務(wù)，同時我們接下來還要對家庭醫(yī)生對于這個醫(yī)保簽約居民的費用管理，那我覺得居民肯定是隨著這一塊工作不斷的完善和深入，肯定是老百姓會越來越多。所以我們把家庭醫(yī)生作為一個健康服務(wù)，費用管理的守門人，有一個人幫著管有什么不好？ 

記者：你覺得會遇到什么困難，或者是瓶頸嗎？ 

許速：我相信在這塊工作當中，困難和瓶頸，應(yīng)該還是有的，最主要的是大家的思想認識，家庭醫(yī)生本身有這樣思想認識，同時居民對一些做法，也要有一個認識，有一個接受的過程。 同時這個家庭醫(yī)生制度的推出，延伸處方的推出，他本身也是要有一個不斷完善的一些過程。目前最大的難度是我們這一些工作，都是通過我們的信息化，來支撐的。那這一種信息化支撐的一種工作模式，和傳統(tǒng)模式，和工作模式之間，本身還是要有一個過程。我們現(xiàn)在的工作習慣對傳統(tǒng)的路徑依賴還是比較大，那等于說他要形成一種新的工作模式和新的工作機制，這些問題我覺得我們都還需要不斷的磨合和完善。所以信息化的建設(shè)目前也是在加緊的建設(shè)，包括人的思想，包括工作的模式，機制。 

記者：大概需要幾年時間呢？ 

許速：我認為要通過兩三年，三五年，我覺得會越來越好，我對這一項工作我認為還是有信心，關(guān)鍵的問題我們的設(shè)計，我們的切入點，我們要解決的問題就是提高兩個感受度，一個是醫(yī)務(wù)人員的感受度，一個是老百姓的感受度，這兩個問題要解決好。

（看看新聞網(wǎng)記者：戴晶磊）