上海大學(xué)在讀女大學(xué)生小羅（化名）不幸罹患“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，還好，學(xué)校為她在太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（下稱(chēng)太平公司）投保了住院團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。可是，當(dāng)小羅向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭到拒絕。

今天（6月25日）下午，上海市浦東新區(qū)人民法院殷勇院長(zhǎng)擔(dān)任審判長(zhǎng)，公開(kāi)開(kāi)庭審理了這起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。來(lái)自浦東新區(qū)的人大代表、政協(xié)委員和學(xué)校教師、學(xué)生50余人旁聽(tīng)庭審。最終，本案由法院當(dāng)庭成功調(diào)解。

案情回顧：女大學(xué)生患紅斑狼瘡 向保險(xiǎn)公司理賠遭拒

小羅是上海人，5年前考入上海大學(xué)，并在該校就讀至今。小羅入學(xué)后，上海大學(xué)即為其在太平公司投保了住院團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)、住院津貼團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期間持續(xù)至今。2017年4月6日，小羅因身體不適住院治療，被確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，2017年4月25日出院，此后又多次入院治療。按照保險(xiǎn)條款的約定，太平公司應(yīng)當(dāng)全額理賠小羅支出的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)部分及住院津貼共24598.88元。2017年7月，小羅向太平公司申請(qǐng)理賠，但遭到拒絕。
太平公司認(rèn)為，小羅雖然是2017年4月被確診患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性胃腸道損害等，但據(jù)病史記錄記載，小羅已“反復(fù)上腹痛伴嘔吐10年”，而這是狼瘡性胃腸道損害的典型癥狀?？梢?jiàn)，小羅投保前已患有紅斑狼瘡或已出現(xiàn)癥狀，屬“帶病投?！?，符合保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)情形，被告依約不負(fù)理賠責(zé)任。

庭審現(xiàn)場(chǎng)：法官歸納爭(zhēng)議焦點(diǎn)  雙方展開(kāi)激辯

合議庭認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是，被告能否援引其所稱(chēng)免責(zé)條款，拒絕承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？

被告提出，系爭(zhēng)保險(xiǎn)條款第五條“責(zé)任免除”約定：因被保險(xiǎn)人在投保前已罹患的疾病或已出現(xiàn)的癥狀，造成其住院或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。被告辯稱(chēng)，原告的情形符合該條款約定的免責(zé)范圍，被告可以不予賠付。

首先，該條款本身約定不明確，導(dǎo)致雙方就其理解產(chǎn)生分歧。被告認(rèn)為，只要原告出現(xiàn)上腹痛、嘔吐等癥狀，即便未確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，也屬“帶病投?！?，屬于免責(zé)范圍。原告則主張，僅在被保險(xiǎn)人于投保前出現(xiàn)因系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的上腹痛、嘔吐癥狀時(shí)，才適用該條款。而且法院在質(zhì)證中查明，2008年6月至2017年3月，原告曾因上腹痛、嘔吐多次至其他醫(yī)院就診，但診斷結(jié)論均為胃腸炎或考慮胃腸疾病可能性大。根據(jù)法律規(guī)定，對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于條款提供方即被告的解釋。

其次，保險(xiǎn)條款雖然約定免責(zé)條款，但存在適用前提：即被告在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已就相關(guān)疾病或癥狀向投保人進(jìn)行了明確詢(xún)問(wèn)。原告認(rèn)為，本案中，投保人上海大學(xué)在為原告投保2016年度團(tuán)體人身保險(xiǎn)時(shí)，被告投保單詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，但未問(wèn)及其他胃腸道疾病或癥狀。對(duì)此，投保人上海大學(xué)已作如實(shí)回答。在此情況下，如允許被告援用免責(zé)條款，對(duì)所有未經(jīng)詢(xún)問(wèn)的其他投保前所患疾病或癥狀一概免責(zé)，無(wú)疑將使保險(xiǎn)人逃避其依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，也與誠(chéng)實(shí)信用原則相悖。

法庭辯論結(jié)束后，原被告雙方均表示愿意在法庭主持下進(jìn)行調(diào)解，并自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議：被告支付原告保險(xiǎn)金24598.88元，訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

法官說(shuō)法

本案一審調(diào)解結(jié)案后，殷勇院長(zhǎng)以審判長(zhǎng)身份，就案件審理中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，向原被告雙方作進(jìn)一步釋明。

殷勇院長(zhǎng)指出，本案原告是一位年輕的女大學(xué)生，不幸罹患重病，法官對(duì)其處境深表同情。投保人上海大學(xué)已為原告購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體人身險(xiǎn)，在投保過(guò)程中也已本著誠(chéng)信原則履行了如實(shí)告知義務(wù)?，F(xiàn)在原告起訴要求被告賠付確診之后支出的醫(yī)療費(fèi)用及住院津貼，合議庭認(rèn)為，原告的訴請(qǐng)合法、合情、合理。
當(dāng)前，隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和大眾保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的學(xué)校為在校學(xué)生購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體人身保險(xiǎn)。而在司法實(shí)踐中，校園團(tuán)體險(xiǎn)的投保和理賠均存在一些問(wèn)題，容易引發(fā)糾紛訴訟。本案就是其中比較典型的案例。

殷勇院長(zhǎng)指出，本案爭(zhēng)議的核心是一對(duì)互相關(guān)聯(lián)的法定權(quán)利義務(wù)：保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)權(quán)利、以及投保人的如實(shí)告知義務(wù)。它們的法律依據(jù)都是保險(xiǎn)法第十六條第一款。我國(guó)保險(xiǎn)立法采取的是詢(xún)問(wèn)告知主義，也就是說(shuō)，投保人沒(méi)有主動(dòng)告知的義務(wù)，告知的范圍僅以保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)為限，保險(xiǎn)公司沒(méi)有詢(xún)問(wèn)的，投保人無(wú)需告知。這一權(quán)利義務(wù)配置模式是法律直接設(shè)定的，不能通過(guò)合同約定免責(zé)條款的形式加以免除。盡管本案是團(tuán)體險(xiǎn)，批量締約，手續(xù)簡(jiǎn)化，詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容也相對(duì)簡(jiǎn)單，但保險(xiǎn)人承擔(dān)的法定責(zé)任并不因此減少。

當(dāng)然，投保人也有如實(shí)告知的義務(wù)。殷勇院長(zhǎng)提醒，相對(duì)于個(gè)人險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，校園團(tuán)體險(xiǎn)的如實(shí)告知具有一定的特殊性。根據(jù)法律規(guī)定，學(xué)校告知的范圍不僅包括自身已知或應(yīng)知的事項(xiàng)，還應(yīng)包括被保險(xiǎn)人（學(xué)生）知道或應(yīng)當(dāng)知道的事項(xiàng)。換句話說(shuō)，如果學(xué)校因?yàn)閷?duì)學(xué)生狀況的不了解，而在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司的詢(xún)問(wèn)作出了不實(shí)陳述，那么在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，學(xué)生很有可能無(wú)法得到理賠。

（看看新聞Knews記者：吳海平 實(shí)習(xí)編輯：王文頔）